Стоматит на фоне химиотерапии 

Это поражение слизистой оболочки полости рта, приводящее к воспалению, а при тяжелых формах к болезненным язвам и инфекции.
Риск стоматита напрямую связан с типом противоопухолевого лечения, интенсивностью и режимом назначения. Комбинированная терапия (например, лучевая терапия по поводу рака головы и шеи в сочетании с одновременной ХТ) может увеличить выраженность стоматита.

Стоматит может развиваться уже после первого введения ХТ, а может и к концу курса, что зависит от агрессивности препаратов и сопротивляемости организма.
Сложнее всего стоматит протекает у детей и людей преклонного возраста.

ПРЕПАРАТЫ, ЧАЩЕ ВСЕГО ВЫЗЫВАЮЩИЕ МУКОЗИТЫ/СТОМАТИТЫ:

- Алкилирующие агенты: Циклофосфан, Ифосфамид, Ломустин, Стрептозазин и т.д.
- Антрациклины: Доксорубицин, эпирубицин, даунорубицин и т.д.
- Антиметаболиты: Азатиоприн, Капецитабин (Кселода), 5 - фторурацил, Гемцитабин (Гемзар), Метотрексат.
- Противоопухолевые антибиотики: Блеомицин, Дактиномицин и т.д.
- Таксаны: Паклитаксел, Доцетаксел, Паклитаксел и т.д.
- Топоизомеразы: Иринотекан, Топотекан.
- Алкалоиды барвинка: Винбластин, Винкристин, Винорельбин.
- Препараты платины: Цисплатин. Карбоплатин, Оксалиплатин и т.д.

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ:
- Химиотерапия
- Трансплантация стволовых клеток
- Лучевая терапия (особенно в области головы и шеи)
- Одновременное прохождение химиотерапии и лучевойтерапии
- Плохой уход и гигиена полости рта
- Склонность к болезням носоглотки и десен
- Курение, алкоголь
- Нервные перенапряжения, психические заболевания, частые стрессы.
- Наличие желудочно-кишечных заболеваний.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Ранки, язвочки, покраснения на слизистой и покрытие ее белым налетом.

ФОРМЫ СТОМАТИТА:

КАНДИДОЗНАЯ – провоцируется активизацией молочнокислых грибов рода Кандида. Имеется белесый налет на стенках ротовой полости, языке, миндалинах, которые сопровождаются отечностью и болезненностью при прикосновении.
ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ – спровоцирована активизацией герпеса. Имеются мелкие прозрачные пузырьки на слизистой оболочке, объединенных между собой. При незначительном надавливании они легко травмируются, после чего образуется характерный серовато-желтый налет. Характерна высокая температура, боли во рту, усиливающиеся при употреблении пищи или подкисленных напитков.
ГОНОКОККОВАЯ – возбудитель гонококк, который образует глубокие нагноения на слизистой оболочке. Они имеют вид гнойных очагов, вокруг которых слизистая воспалена и гиперемирована. Боль и дискомфорт развиваются даже при разговоре.
КАТАРАЛЬНАЯ – провоцируется наличием кариозных зубов и сопровождается повреждением и кровоточивостью десен.
ЯЗВЕННАЯ – связано с нарушением работы ЖКТ. В ротовой полости образуются небольшие язвочки, которые при раздражении дают кровоточивость, и длительное время не заживают.
АФТОЗНАЯ – характеризуется появлением мелких прыщей, которые со временем лопаются и покрываются желтым налетом. Сопровождается отечностью слизистой оболочки, болью в горле, повышением температуры.

Шкала пероральной токсичности по ВОЗ

1 СТЕПЕНЬ: Имеется эритема и зуд, нет язв. Может включать повреждение слизистой оболочки ротовой полости (атрофия) с/без эритемы.
2 СТЕПЕНЬ: Имеются язвы с/без эритемы. Пациент в состоянии есть твердую пищу.
3 СТЕПЕНЬ: Имеются язвы с/без эритемы. Требуется жидкая диета, пациент не в состоянии есть твердую пищу
4 СТЕПЕНЬ: Имеются многочисленные язвы. Пациент не в состоянии употреблять пищу (твердую, жидкую) . Необходимость парентерального питания или трубки для кормления. Обычное питание при такой стадии мукозита невозможно.

ОБЩИЕ КРИТЕРИИ ТОКСИЧНОСТИ НАЦИОНАЛЬНОГО ИНСТИТУТА РАКА (США) (NCI, 2010):

1 СТАДИЯ: Покраснение слизистой. Симптомы не выраженные или слабо выраженные; вмешательство не требуется
2 СТАДИЯ: Имеются бляшки или псевдомембранные поражения кожи. Умеренная боль; нет помех при оральном приеме пищи и жидкости; Требуется изменение диеты.
3 СТАДИЯ: Имеются сливающиеся изъязвления или псевдомембранные поражения кожи; могут быть кровотечения при незначительных повреждениях. Сильная боль; затруднения при глотании.
4 СТАДИЯ: Некроз тканей; значительные спонтанные кровотечения, угрожающие жизни последствия. Требуется экстренное вмешательство.
5 СТАДИЯ: Летальный исход

ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТИТА:
- Перед ХТ - тщательная санация ротовой полости.
- ЕЖЕДНЕВНАЯ гигиена полости рта.
- Регулярный осмотр ротовой полости после начала ХТ. Это поможет выявить заболевание еще на начальном этапе развития.
- Зубная щетка должна быть достаточно мягкой, не вызывать кровотечений.
- Желательно использовать зубные пасты на натуральной основе (исключить в составе лаурил сульфат натрия).
- Исключить курение и алкоголь
- Рекомендован прием пищи, питья умеренной температуры. Избегать очень острых, кислых продуктов.
- Рекомендуется полоскать рот по 3-5 мин каждые 2-3 часа не менее 8 раз в день. Между полосканиями, использовать для смазывания слизистой оболочек и язвочек облепиховым маслом, солкосерилом, актовегином.

ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ ПОЛОСКАНИЙ:
1) Отвары трав ( теплые отвары ромашки, шалфея, коры дуба, зверобоя).
2) Белковый раствор (один белок куриного яйца на 0,5 литра воды).
3) Готовые средства: Ромазулан, Стоматофит

ЛЕЧЕНИЕ:

1) ДИЕТА: с включением в рацион мягкой, теплой, не раздражающей, термически обработанной пищи,

2) ОЧИЩЕНИЕ: 3% раствор перекиси водорода, слабый раствор калия перманганата, раствор натрия бикарбоната, фарингосепт, Мирамистин.

3) ЗАЖИВЛЕНИЕ/ ОБВОЛАКИВАНИЕ: яичный белок, разведенный в одном стакане воды, антиоксидант витамин Е, аппликации 2% раствором метилурацила, дерината, граноцита или лейкомакса, в виде полосканий по 150 мкг в 150 мл воды,

4) ОБЕЗБОЛИВАНИЕ: 1-2% раствор лидокаина, Бензидамин; Анестезин; Ультракаин; Тримекаин; Тантум Верде; Камистад; Дентол.

В тяжёлых случаях назначаются антибиотики.

Хлоргексидин НЕ рекомендуется для лечения выявленного стоматита
Сукралфат НЕ рекомендован для лечения стоматита, вызванного лучевой терапией
Ацикловир и его аналоги НЕ рекомендуются для предотвращения стоматитов на фоне стандартной химиотерапии

ДИЕТА:
- Еда должна быть хорошо обработанная, размягченная.
- Готовьте тушеные, вареные, мятые блюда (мясо на пару, салаты с провернутым мясом и птицей, запеканки, суфле, пудинги, супы и бульоны с минимальным количеством соли, перца)
- Включить в рацион: творог, йогурты, каши (овсяная), яйца всмятку, крем - супы, сливочное масло, молочное мороженое без добавок, арбуз, дыню.
- НЕ рекомендуется употреблять кислые фрукты и цитрусовые, так как они могут усилить раздражение слизистой оболочки полости рта.
- Помидоры с осторожностью, т.к. они обладают способностью усиливать раздражение слизистой оболочки полости рта.
- Пить не менее 2 л/сут (при отсутствии противопоказаний).
- ОБЯЗАТЕЛЬНО ВКЛЮЧЕНИЕ В РАЦИОН высокобелкового, высокоэнергетического, богатого Омега 3 ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ (доза подбирается индивидуально). Пить через трубочку, маленькими глотками, между приемами пищи в темение 15 - 20 мин.
- При невозможности питания через рот - решать вопрос о питании через назогастральный зонд или в/в.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ СТОМАТИТЕ:

НИЗКОИНТЕНСИВНАЯ ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ
(НИЛИ): В 2011 году на заседании Американской Ассоциации Онкологов (ASCO) НИЛИ была отмечена, как эффективная методика, достоверно уменьшающая тяжесть течения и частоту развития стоматита.
Международная Ассоциация Поддерживающей Терапии в Онкологии (MASCC) и Международное Общество по лечению опухолей полости рта (International Society for Oral Oncology (ISOO)) в 2013 году утвердила НИЛИ, как эффективное и безопасное лечение стоматита у онкологических больных.
Oberoi S et al. (2016): 1144 пациента. Достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома и частоты развития тяжелых форм (3,4 степени) стоматита.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:
- Присоединение вторичной инфекции
- Распространение воспалительного процесса.
- Выпадение и разрушение зубов по причине развития пародонтоза – поражение десен приводит к невозможности полноценного удерживания зуба в лунке, от чего он начинает шататься и может самопроизвольно выпасть.
- Развитие хронических заболеваний горла – стоматит в запущенной форме при отсутствии правильного лечения способен распространяться на горло и миндалины.
- Увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов.
- Летальный исход